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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B4ACB7231F938A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUにおいて術後補助循環治療中に、補助循環装置につながるACコンセントの絶縁監視装置の漏電警報が鳴った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248018FB1A6BE8BF
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
搬送用保育器に収容した児を救急車で他院へ搬送していた。発車約10分後、吸引器の作動確認のため電源をいれたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CD0733519F575D0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:15頃に酸素のアクアパック交換を施行。高流量の酸素投与であったため、別の流量計に新しいアクアパックを接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EB674960C784B55
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科の器械出しを行っており、閉頭時、執刀医に指示され、4-0マクソンデタッチを使用していた。術野から返っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE98575A0F79EF94
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道手術患者の手術前日の術前訪問で、担当看護師が術中から術後にかけて装着する弾性ストッキング翌日の手術の入室時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7AD02A7FF527005
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析の液切れアラームが鳴り、受け持ちと対応した。その後ポンプは回転していたが、透析が再開されていなかった。リー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7C43E6051818251
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室において脳神経外科の脳動脈瘤頚部クリッピング術1カ所の手術中。開頭後の頭蓋骨骨片に固定プレート用のネジ穴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E62F5B631C28D8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、緊急心臓カテーテル治療が終了し、ICUに患者様を移送しようとした際、移動用除細動器の心電図モニタを装着し装...