事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128F16511B52FFCD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室に訪室したところ、ベッドサイモニターを観察すると不整脈を認めた。ナースステーションモニターでも確認しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A09A0F59FC4FC9B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともと繋がっている点滴にはヒューマリンの点注はなかったが、追加する点滴から点注の指示がでていた。昼から食事が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4054412BAF24F9C2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器管理の患者。○月△日よりエラスポール２Ｖ＋生理食塩水５００ｍｌを輸液ポンプにて２１ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BFB4ED632C4D4B8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源が切れており点滴本体ソルデム３Ａが１５分〜３０分入っていなかった。最後に輸液ポンプを開け、落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H520CB7CB6EC56BA0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時３０分の時点でエクラの圧ラインの逆流があった。リーダ−看護師に報告し経過観察していた。２０時頃、医師に圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57D330B2E9C0A0FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析機器のタッチパネルで除水量の設定の項目をタッチしたつもりが、画面の直ぐ下の抗凝固剤の項目を開いた。操作しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740A6A517BBEE698
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、離被架を取り除こうとした。離被架の上にはシーツが掛かっており、ペースメーカーのコードが上を通り、本体は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7714425991D13EF2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤を定量筒で投与しており定時に定量筒を満たすのを忘れ基剤ルート（左内頚ルーメン）が逆血したためルート交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B039353512D8736
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師が９時に訪室、ＨＡＭＡの吸引圧がかかっていないことに気がつく。１時に深夜帯勤務の看護師は医師指示通...
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