事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202FE3FC813C901C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術終了時に、ジアルテルミーの先端の数が手術患者の数と合わなかった。医師に確認をすると、1件取り換えずに次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FE66F44E4A2AC1B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時器械カウントし、ＯＫであったが手術終了後器械カウントしたところ有鉤摂子が１本足りないことに気付いた。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E2463E04609C880
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者をＭＲＩに搬送するため酸素ボンベの残量を確認しストレッチャーに移動した。搬送に手間取り帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740A6A517BBEE698
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、離被架を取り除こうとした。離被架の上にはシーツが掛かっており、ペースメーカーのコードが上を通り、本体は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75CA78E4864D281C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザヴィーナ人工呼吸器を挿着した。時間が経過した頃より、アラームが頻回に鳴り、加温加湿器の温度が上昇しないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7714425991D13EF2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤を定量筒で投与しており定時に定量筒を満たすのを忘れ基剤ルート（左内頚ルーメン）が逆血したためルート交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EB9577373DEA8A8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定が成人でなく小児のモードになっていた（Ｅ５００）。次勤務者に指摘され気付く。呼吸状態は安定していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8384328AED6D19D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で入室しＢｉＰＡＰ開始となった患者。深夜帯も引き続きＢｉＰＡＰ使用し回路の点検も適宜行っていたが、呼吸器...
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