事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A3306D34F09486
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09600333F117C495
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A780363ACAA16A5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中。バイタル測定でSPO2が87〜89%と低下。患者の呼吸状態・意識状態・機器の設定等を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B13A70904313E62
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP挿入中患者、トリガーはモニター心電図。CT出棟が5分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをA圧もし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE45710629921BA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、1回換気量100ml(サーボ300)であった。途中、医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C085E16D3601E06
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時の設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9023FFEECED5BB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PSG頭部装着後、固定のため弾性ゴムネットをかぶせた。締めつけを緩めるためにはさみでゴムネットを切り進めている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB719683ACEA828
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、加湿器回路にて3日前の呼気フィルターで使用しているのを発見。 また、加湿器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10CAFD326EE158C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126D0E13F644F57C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...