事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D8ADFA15B9ACE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。 熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09600333F117C495
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0BF5DAFC9A1C7C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より当院での透析開始となった維持透析患者（ストーマ造設予定）。開始前より低血圧（BP８５mmHg）がありタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FF8731B7535D3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸ポケットのボールペンなどは外したが首にＵＳＢメモリーをさげていたのを忘れていた。息止めができない患者だったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248018FB1A6BE8BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送用保育器に収容した児を救急車で他院へ搬送していた。発車約10分後、吸引器の作動確認のため電源をいれたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2627A38041623C4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MEDの器械片付け時、MEDフレキシブルアームのコネクターをアームにつけずにコンテナの中に入れて洗浄に出してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC31F0A9F30E8F2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔ケア施行時レベル低下。呼吸停止。呼吸不全 肺炎にて人工呼吸器使用の対象患者。昼ごろ、看護師より低加湿警報が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F2EE98DAF8AD7C7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日パジャマの重さが変わったためドライウェイトを変更するところを前体重を変更したため目標体重より残ってしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64D5D9040CBD5E1A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血液ポンプを自動にしたが、血液濃縮注意アラームがなったためポンプダイアルで血液流量を上げた。このと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H789219908EC90FBA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で2時間透析中にFFP2単位投与していた患者さん。1時間目〜FFPをつなぎ、医師の指示にて滴下速度を速めて...
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