事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0512D76FBB470AF7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C085E16D3601E06
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B348AED14D43371
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析３時間４０分目で血圧４９/２１のため、直ぐ回収する。回収後血圧１０５/５５。シャント音聴取も音なく、拍動の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273BFF09F79D46A0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺に行き、透析開始後いつも１時間後に血圧チェックを行うため１時間タイマーをかけた。その後、４時間目のチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E40C3BD74999AEB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常6ｈＨＤをしている患者さんだが患者設定を誤り、違う5ｈＨＤの患者さんの設定で行ってしまった。残り１時間を無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305265CCCE99C045
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、看護師より「血液ポンプを回しても血液が来ない」と臨床工学技士に報告有り。技士が確認したところ、透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CD65C9650C9A84
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目に使用のコンソールを２クール目にも使用する際には本来ならば洗浄を施行する。しかし末洗浄であることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DAAF18535283F56
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺に行き、透析開始後いつも１時間後に血圧チェックを行うため１時間タイマーをかけた。その後、４時間目のチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4785C10F9879CEB7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、昼食摂取前に体重測定を行った際に総除水まで除水したにも関らず、残800ｇであった。その後、何度か体...
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