事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D0E13F644F57C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F440A61DCC166A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左手舟状骨骨折に対して、骨折観血的手術を実施した。１本スクリュー固定し洗浄することになったので、器械が器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2018AE44A1FE43
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直前、清潔野に滅菌物（ネラトン）を出したが滅菌日切れだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC79A07DCC41550
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡補助下手術において、超音波メスの先端の部品が知らないうちに脱落していた。小開腹し吻合する際、腸と一緒に体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202FE3FC813C901C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術終了時に、ジアルテルミーの先端の数が手術患者の数と合わなかった。医師に確認をすると、1件取り換えずに次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2440C602E0A13ADD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＰ中、ＵＰＳ接続に直接触れてはいないが、別の作業中に麻酔器のコンセントが抜け電源が落ち麻酔器がとまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FE66F44E4A2AC1B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時器械カウントし、ＯＫであったが手術終了後器械カウントしたところ有鉤摂子が１本足りないことに気付いた。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3068F82AFB62C8CA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室に設置されたベッドのコンセント。ベッドを動かす際に漏電アラームが鳴っていた。手術中に火花が飛び、ベッド架...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39DC8EC249137347
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮内膜症病巣除去術の手術に外回り看護師としてついた。一人での外回りの経験はあるが、今回の手術の外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CAE601F2AF17B38
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科、腹腔鏡下子宮全摘術にて子宮頸部を切断するデモの鉗子を使用した。モノポーラであり、業者へ出力を確認すると...
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