事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC8C34FEF3EB1C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の流量計の水に気泡がなく、接続部を確認すると流量目盛りの外カバーの接続が緩んでいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05113CE82AFEF7EA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドチェックにて、Bipapの加湿器回路の組み方が間違っているのを発見した。 加湿器回路の場合、加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081B6FD92FEFB9BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servoi使用中、付属の加温加湿器からアラームが発生しているので見に来てほしいと病棟から依頼があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A780363ACAA16A5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中。バイタル測定でSPO2が87〜89％と低下。患者の呼吸状態・意識状態・機器の設定等を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9023FFEECED5BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PSG頭部装着後、固定のため弾性ゴムネットをかぶせた。締めつけを緩めるためにはさみでゴムネットを切り進めている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB719683ACEA828
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、加湿器回路にて３日前の呼気フィルターで使用しているのを発見。 また、加湿器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10CAFD326EE158C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AC56B3190D2EA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H193C099550D92C49
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E058485015E1F91
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴更新時、予定量と流量を逆に設定しており、２０分ほどで１時間量が入ってしまっていた。
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