事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BBAB42196B758DD
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
前日に準備してあった固定液入りのドーゼを使用し、検体を入れ、病理検査室に提出した。 病理検査室より酢酸臭がする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DFDC591A6911040
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
提出検体が同患者より手術検体の胃・リンパ節と胃断端と2つのオーダーがされており、胃断端の標本を手術検体の胃の番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F96D6A1ED173DB
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腎生検の切り出しをダブルチェックをしながら二人で行った。切り出しの技師が検体をカセットへ移す時、補助者は隣で検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD2BD2F827E2923
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
コルポスコピーの検体を診察室に放置していた。30分程後に、伝票と一緒に提出しようと思い診察室に戻ると検体がなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57AB0B8608CF479C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の３個の病理検体を包埋した際、２番目と３番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA1BD1634235BD5
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
形成外科による「マダニ咬傷」の皮膚腫瘤摘出後、皮膚組織を病理へ提出する過程で、検体容器に別人のラベルが貼付され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7005E8A658CDBB99
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
LP検査付きホルター心電図計を患者に装着すべきところを通常のホルター心電図計を装着してしまったため、不整脈の精...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99327AA17AEFAD05
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理検体ラベル・検体ビンの日付け・ＩＤ・名前・検体数・部位を確認した。次に組織診を入れるカセットの検体数・日付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACC2F5814D1F87F3
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
前日に準備してあった固定液入りのドーゼを使用し、検体を入れ、病理検査室に提出した。 病理検査室より酢酸臭がする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB94F8BF4D238D909
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理医により同じ病名の二人の患者に同じ免疫染色のオーダーがあった。検査技師が染色する際に免疫染色用のラベルを誤...
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