事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D309A097A4DD1FD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・検体を入れた標本ビンに、別の患者の氏名を記入して、病理検査室に送った。病理検査室で、標本ラベルと予め提出され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DFDC591A6911040
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
提出検体が同患者より手術検体の胃・リンパ節と胃断端と2つのオーダーがされており、胃断端の標本を手術検体の胃の番...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19F11AB735A6A4
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・手術中に3個標本を採取した。そのうちの1個にラベルを貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF4D20E0E4B634D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
診察時に医師が、患者Aのスメアを採取するが、介助についた看護師が患者Bの名前を誤ってプレパラートに記載した。診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382743FCA5CA345A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中絶希望の患者Aと他病院で卵巣腫瘍を指摘され癌検診を行った患者B。病理検査室から細胞診2名の検体と伝票が会わな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B184D5C3A5F20DA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2人の患者の紙ラベルを入れ替えて貼付した。紙ラベルを貼付するためガラス標本(鉛筆で番号をかいてあるのだが、)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50205C5B9ED78878
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
提出検体が同患者より、A(手術検体の胃)とB(リンパ節と胃断端)の2つのオーダー(同手術日)があった。Bで提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H560DC3CFEA4A6C9C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来にて皮膚生検施行。蛍光抗体標本提出の指示があったが、施行者は処置指示の記載を見落として半切せずに検体を提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AB0B8608CF479C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の3個の病理検体を包埋した際、2番目と3番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A6ED252A2773041
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・パラフィンブロック標本の作製をした。標本を包埋皿から取り出し、その包埋皿を洗浄機にかけた。薄切を担当している...