事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BBAB42196B758DD
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
前日に準備してあった固定液入りのドーゼを使用し、検体を入れ、病理検査室に提出した。 病理検査室より酢酸臭がする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D309A097A4DD1FD
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・検体を入れた標本ビンに、別の患者の氏名を記入して、病理検査室に送った。病理検査室で、標本ラベルと予め提出され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DFDC591A6911040
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
提出検体が同患者より手術検体の胃・リンパ節と胃断端と2つのオーダーがされており、胃断端の標本を手術検体の胃の番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F19F11AB735A6A4
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・手術中に3個標本を採取した。そのうちの1個にラベルを貼り忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BDCB28717E778
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF4D20E0E4B634D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
診察時に医師が、患者Ａのスメアを採取するが、介助についた看護師が患者Ｂの名前を誤ってプレパラートに記載した。診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F96D6A1ED173DB
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腎生検の切り出しをダブルチェックをしながら二人で行った。切り出しの技師が検体をカセットへ移す時、補助者は隣で検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382743FCA5CA345A
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
中絶希望の患者Ａと他病院で卵巣腫瘍を指摘され癌検診を行った患者Ｂ。病理検査室から細胞診２名の検体と伝票が会わな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B184D5C3A5F20DA
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
２人の患者の紙ラベルを入れ替えて貼付した。紙ラベルを貼付するためガラス標本（鉛筆で番号をかいてあるのだが、）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD2BD2F827E2923
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
コルポスコピーの検体を診察室に放置していた。30分程後に、伝票と一緒に提出しようと思い診察室に戻ると検体がなく...
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