事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A255534D2E2BBCB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の薬を準備しようとしたところ、次回分の薬が入っている中に「当日朝、渡してください」と付箋が付いた薬袋を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA88050D19D0D03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は１４時に麻薬：デュロテップパッチの交換日であった。 当事者が朝の情報収集時看護ワークシートより当日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C297BE6C86A5F0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤混注の際、５FU(250)３A+生食50ｍｌを５FU(250)３A+生食100ｍｌで調製。検薬時に気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13489FEA0EF946
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食摂取後夕食後薬を与薬しようとした際に、夕食後薬がどこにも見当たらず、配薬カート内を見るも無く、他のスタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1200DDC0E018E50F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット５００ｍｇは朝のみ内服し指示だったのを、昼食後にもあると思い配薬し内服介助してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C4F4D0281F19B1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紹介入院してきた当日、腰部痛あり鎮痛剤を希望されたため、基本指示のボルタレン座薬１２．５ｍｇを使用した。翌日、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15460773A75239B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の総輸液量は2300mlであったが、看護師は3300mlと思い込んで時間量を計算し、輸液自動ポンプの時間設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17401E6A6A8F5559
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のカルテ指示確認で朝の内服薬があることを確認したがメモしなかった。また準備時内服薬が所定の位置になかったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174AE39DEB1806E1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂンを５０ｍｇ２錠朝に注入していた。２５ｍｇ1錠が追加となったが、薬袋が２袋になった。薬袋には追加の明記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D4E401CB72D680
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性腸炎疑い患者に補正目的で点滴を行うこととした。点滴入力の歳に点滴内に制吐剤を混注しようと以前の病院で使用...
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