事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CCF8B071F3DF73
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Aの内服薬(ガスモチン)を患者Bの薬と思い込み、患者Bのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A06C8AD11D90FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318759897DD0985
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG当日の注射指示簿に「3時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「3時でヘパリンの持続投与中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0454871BDEDC373A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈栄養メインバッグにファモチジンが混注されていたが、回診でこの日で止め翌日からはアシノン内服の指示が出た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0525E6FB7BBDD52F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D150847D6E5A37
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に与薬する内服を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0764FF11F76392F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋にビソルボン1Aを1日3回の記入がされていたが、鑑査した自分が見逃し,注射薬剤一式を払い出してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E823552B423B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時〜アミノレバン42ml/hで投与しており、17時に訪室した時は残り約300mlであり、滴下良好であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FA542EDB4CE2E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から他院処方のプラバチン(10mg)1錠/1回がなくなるため、定期処方調剤時に当院のプラバスタチン(5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0A4BA424D92758
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートからの点滴が皮下に漏れてしまった。