事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037EB18F8C5DBE88
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食分の内服確認に伺った際、夕方に飲むはずのリピトールを内服せず、キネダックを2錠内服していることを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0938F5EE719DB8CC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方から内服を開始する。翌日の朝からの開始であることに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C07C3BC00AB3040
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベトール4錠分2で内服指示。7日目の夕方の内服がないと患者から報告有り。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F152301D5DE9859
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理カンファレンスにて○/□より内服管理の方法が変わった。 朝、日勤の担当者が内服確認を行ったところ、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1155850D7C09F380
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
テモダール内服後にグミを服用したと患者から報告あり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1424388D48BDF7A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕食後に1錠ずつ服用指示のフェロミアを昼食後に服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159129CCC4A94DD2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2回朝夕に服用指示のTS1を昼食後にも服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B8B1094DB14810
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者。カテ当日の朝、カテ前にて中止のアマリールを内服していた。飲んだ直後気づき、カテ前に血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CED53F1CE84BEFD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理にしていた服薬を、患者自身が誤って昼に夕方の薬(アーチスト10mg1錠、プレタール100mg1錠)を服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E867404EB3DA589
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理カンファレンスにて内服管理が変更になっていた。 朝、日勤の担当者が内服確認を行ったところ、患者本人は「...