事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0525E6FB7BBDD52F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C960BFEF3B2FD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルートの接続部に三方活栓を使用し、アミノレバン５００ｍｌを左前腕より投与中であったが、投与開始４０分程度経過し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1200DDC0E018E50F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット５００ｍｇは朝のみ内服し指示だったのを、昼食後にもあると思い配薬し内服介助してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2791CD2ACC12B7DB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴刺入部より発赤、腫脹あり。 1時間半前に発赤、腫脹はなし。 静脈注射カテーテル固定デバイスは使用していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F073FB5D26555CC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設。翌日、水分のみ開始の指示が水分と内服薬を投与してしまった。２日目、内服薬が不足していると報告有り、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C0B792CC65DF72
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入薬のカートは別の場所に置いてあり、カートを重ねて管理していた。注入薬の溶解をする際、処方箋と薬の内容の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE57C00939287E1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊持参薬確認時、内服薬は準備されていたが血糖測定器・インスリンはセットされていなかった。外泊セットには“イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6244AEF9247528E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消毒液を計量していたシリンジで簡易懸濁してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H632ADED33C77982D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前のインスリン注射を自己で施行している。注射の準備、空打ち、単位合わせを見守りインスリン注射施行した。注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA61C9A98E7A630FA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を配薬時、該当する患者の薬袋を朝取り扱っていないのに気づく。残薬確認すると朝食後薬が与薬されていない。...
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