事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8FC70A4DEB8BE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕末梢から５ＦＵを輸液ポンプにて持続点滴していた患者。３時巡視時には刺入部腫脹なし。朝訪室時点滴刺入部に軽...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C960BFEF3B2FD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルートの接続部に三方活栓を使用し、アミノレバン５００ｍｌを左前腕より投与中であったが、投与開始４０分程度経過し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E2BE18992DBCCA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液が終了してルート内がほぼエアであることに医師が気づき、次の輸液を用意しシリンジでエアを抜こうとしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C762F231EA3E072
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
追加のフルカリック１号のビタミン剤の部分を折ることを忘れた。朝、他スタッフが気がつくまで投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B14A3632DB95EC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時半に点滴本体（ソリタＴ１ ５００ｍｌ）を交換したが、１時半ごろ次勤務者が確認したところ点滴が急速落下してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H537245F885102165
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴（１６時追加のソリタＴ１号輸液５００ｍｌ）留置中であり、速度６０ｍｌ／時で滴下していた。１９時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54276AE79FD00338
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈栄養より、０時〜１２時までガスター入りのフルカリック１号輸液、１２時〜２４時までフルカリック１号輸液を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D7BF08F034F7D0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院であり、夕方からパナルジンが中止の指示がでていた。処方はされていたため、薬剤を抜かなければいけなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EC3D25459898929
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は嘔吐があり食事摂取ができずソルデム３Ａ輸液の点滴を自然落下で行っていた。深夜勤務で８時に点滴の交換があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FFAE4F8FF28493F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで投与していたドプタミンのシリンジと三方活栓の接続部が緩み、薬液が漏れていた。そのため薬液が１時...
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