事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0365F05DB5E13EBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与された献血アルブミネート4.4%100mLが使用期限が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1965DA8B6A9CE2AE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の患者に、利尿目的にてDOA(600mg)2ml/hとシグマート48mg+5%TZ:240mlを10ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF68F30E479EC3B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置針挿入部の腫脹あり。経過観察で改善
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2716813B86AD9BD4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝がんにて骨メタがあり疼痛コントロールを行っている患者に、アンペック2Aを持続皮下注で注入していた。夜勤帯で持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285C91884AA05114
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日11時位にレミナロンルートのDIVがもれ、DIVを再挿入した。その後、流量計算を当日の0時更新だと思い込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA85E719BA888BD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:45糖尿病科医師より点滴へヒューマリンR3単位注入指示有り。看護師同士で薬剤を確認し、点滴へ混注し、持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2B91E02BE316C6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴェノグロブリン投与後、刺入部観察するために包帯を取ると右前腕から手背までの腫脹有り。変色や硬結はなし。 17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32031DBDA6B05BAB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤の定期処方において、21包中、昼1包にプレドニン(5)が1錠のところ2錠分包された。服用前に看護師の確認で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3562B81B385E929F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方、朝夕服用のメルビン錠14包に1包だけリバオール錠が混入、定期処方の監査で発見できず、6日後の与薬確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612252D74C6C9B5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:00頃メイロン投与が終了したため、22時分の抗生剤(メイロン終了時に抗生剤は行くように指示を受けていた)と...