事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E823552B423B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時〜アミノレバン42ml/hで投与しており、17時に訪室した時は残り約300mlであり、滴下良好であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EA1338D43FCE1C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴治療から、内服治療に切り替える際に、オーダーリング上では点滴内容が消されていたが、印刷された用紙は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE24F5893025DE4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトールが中止の指示であったが服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152BF5E4C9CBCA4C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊した患者に内服薬を渡すのを忘れていた事を発見する。自宅へ連絡し、残薬あることを確認して当日分の内服をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185D6D52C77980B5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になっていたインスリンを実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190F9A1F616C7B26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンペック坐剤10ミリグラムを1日3回定期に使用中であった。レスキューはアンペック坐剤10ミリグラムを1/2個...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF55D3C641A570D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
負荷試験でノボリンR注を検査薬として使用する際に、出された検査薬がノボリンR注でなくヘパリンであったが、気付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5A823D7D5A9DD5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から「昼の後の薬はないの?」と質問あり、薬袋を確認するとメキシチールカプセル500mgが毎食後投与であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0854ABF6458910
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C38C2E89281D1E3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬はランソプラゾールOD錠15mg、入院処方はタケプロンOD錠30mgであった。処方日が1日重複していたが...