事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003C7995F51EC296
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオフェルミンRを内服していた患者に、ビオフェルミン配合散へ変更及び、投与量増量の指示が出た。看護師は、「ビオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AB52C2B67F24A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示(収縮期血圧110−140mmHgをキープ、110mmgHg以下で1ml/h減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F80082EBCBFF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMにバイアスピリンを配薬し投与した。ナースセンターでカルテを見ると「バイアスピリン本日より中止」の指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01835F0A83C25602
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠34週 前前期破水で入院中の妊婦。GBSの結果が出ていないため、入院時より6時間ごとにビクシリン投与を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364920776E47D27
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服介助の患者様の昼食後の内服を飲ませていなかったことを、翌日の朝にスタッフより確認され発見する。2日前よりロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08552B37F22DF90E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンの点滴準備時、注射伝票を開いて確認したところで電話対応の為離れた。生食90mlにヘパリン1万単位で計1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E823552B423B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時〜アミノレバン42ml/hで投与しており、17時に訪室した時は残り約300mlであり、滴下良好であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E8FC70A4DEB8BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕末梢から5FUを輸液ポンプにて持続点滴していた患者。3時巡視時には刺入部腫脹なし。朝訪室時点滴刺入部に軽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0A4BA424D92758
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートからの点滴が皮下に漏れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0D297D43360019
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より預けていた点眼薬が入っていないとの電話があり。確認すると、冷所保存の点眼薬が病棟冷蔵庫内...