事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08085ACAF07FD458
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EA1338D43FCE1C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴治療から、内服治療に切り替える際に、オーダーリング上では点滴内容が消されていたが、印刷された用紙は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6878FDC4AC8FCF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/△日から服用する抗生物質クラビット(500mg)は、1日1回1錠、昼食後であった。自己管理可能な患者である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC8DF3F58263C4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DC80D33E3666F5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を作るときにカーデックスに記入されたヒューマリンRの単位数を見間違え、単位を少なく点滴を作った。翌日他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2326C37FB2E3E2F7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用する抗生物質クラビット(500mg)は、1日1回1錠、昼食後であった。自己管理可能な患者である為本人管理と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H313B3833DED88AB3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎機能の悪化見られ腎科オーダーで、メインの流量を時間80mlから時間60mlへ変更となった。しかし、輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45586F8714E36C1D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
42ml/Hで落とされていたソルデム3A輸液が、18時から19時の間に200ml(ほぼ残全量)急速落下してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D0E88D496379814
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日の点滴ビーフリードが終了した為、本日の点滴を間違えて交換した。実際はヴィーンF500の指示であったがビーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F465F4F68976A7C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後2時間に内服薬を看護師管理している患者。配薬することを忘れてしまい、内服出来なかった。