事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
542件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004AB52C2B67F24A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示（収縮期血圧１１０−１４０ｍｍＨｇをキープ、１１０ｍｍｇＨｇ以下で１ｍｌ／ｈ減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CCF8B071F3DF73
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Ａの内服薬（ガスモチン）を患者Ｂの薬と思い込み、患者Ｂのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01ACB849E8301174
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム６からソルデム３Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252E7588A7D51E5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02571AB90EC149F4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックス５０ｍｇの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E662E55EB9AE8D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0461D499D75535D3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後３日の新生児２名にケイツーシロップの内服を行った。医師は生後３日と５日に投与予定の２日分の薬剤を処方してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0525E6FB7BBDD52F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C40CDFBC27060D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシートに内服の時間薬が２つあった．カルテ上で確認するとグルコバイとスターシスがありその２つだと思った．し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F0812783C5D1DE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服の確認し、朝の栄養と一緒に内服を個人の栄養ケースにセットした。栄養と内服の準備は他のチームの看護師Aが...
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