事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FA39EDC7FD228D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時間尿量１６００以上の時に比重測定、尿比重１．００４以下ピトレシン投与の指示あるが、尿比重測定せず。同職者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A24CA1C1A1B14F0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌にて５FU24時間持続投与中。18時のラウンド時に20/hにて投与されていることを確認し積算量をポンプチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E0AD1BB14F6FA53
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスパダール（１）１錠、就寝前として４日分処方。翌日、増量が必要と考え、リスパダール（１）１錠、就寝前として３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21FB951800DB5296
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＬＣＳでミエロ目的の患者、一泊２日入院であった。主治医より退院オーダーが出ておらず、朝、主治医に確認し退院とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259AE317858BB834
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック隔壁Ｗチェックをすることを知らず、患者様に接続するときにも気づかず接続。16：30頃付き添い家族よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B53D112A5BA4309
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニフレックとモニラックを一緒に溶解し、別の看護師にダブルチェックを依頼すると、ダブルチェックをした看護師がモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32117DB524956E3D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤（麻酔薬）間違い：精巣生検終了後に、Ｄｒが「局所麻酔に使用したアナペインを患者と一緒に外来に降ろして欲しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3421C7A4706F68A1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クロスマッチ採血を依頼していた。休憩より戻りラシックスがないので探していたら、注射伝票にサインがあった。確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DB03FA5EC6FB27
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でOPのためICU入室した患者。ICUより一日2本投与する夕方分の抗生剤が届いていないことを指摘受け、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3657C41481C2A343
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より注射処方指示を受け、手書きで処方箋には日付を記載されていたが、カルテ内には記載が無く、その旨をリーダー...
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