事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083EC80C97D8E902
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了後、点滴があったが、透析箋をきちんと確認できておらず、そのまま抜針をしてしまいました。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C67F17881E1D81
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに処方した内服薬の袋と袋の間に患者Bの内服薬が混ざっており、知らずに患者Aが自宅に持ち帰った。患者Bより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B4106B138DBE50C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析回収時、エポジン3000単位施行予定も、忘れており実施せず終了した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F0C3707C68F2312
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
回収が終わり、抜針のために手を押さえに介助に入ったとき、オーバーテーブルの上にエポジンがそのまま開封されずにあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49975612BBEC4030
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より、エポジン750Eから3000Eを月水金の週3回に変更になり、注射表の作成を行った。その際、以前の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EC912CA50EA4DF0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前のインシュリンを忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5445A52E7412E026
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
HD開始より1時間経過。臨床工学技師が観察のため訪床し血圧測定を行うと、グリセオールが開始していないことに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F13E2457417C85D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジンを毎週火曜8回投与で○月△日から□月◎日の予定で指示あり、□月●日に転記がこの翌日になっており金曜の終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC7C5043B03649E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中の生理食塩水の混入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82369FB34FF86F33
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬を忘れた。