事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04ADB619397C36DB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、入室した腹膜炎の患者を夜勤帯で受け持った。入室時よりＦＯＹの持続点滴（ＦＯＹ１０００ｍｇ＋ソリタＴ１２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0982E84F4529DD66
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガバペンを1錠しか内服していないことが判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AAFA7AA39A3806
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より、本日昼食後にラシックス２０ｍｇを１錠／分１（２日分）、翌日より朝食後・夕食後にラシックス２０ｍｇ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5A823D7D5A9DD5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「昼の後の薬はないの？」と質問あり、薬袋を確認するとメキシチールカプセル５００ｍｇが毎食後投与であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46D57DFF326C6213
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で２２時にルピアール坐剤使用の指示があったが見落としており、投与し忘れ、翌日の日勤勤務者が使用するときに夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5348155BF59AF64C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より前処置開始の予定。ワークシートの申し送りで本日から前処置開始と申し送られ内服させた。記録時に１日間違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2D2838FB112505
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に入室した患者。入室時からヘパリン（１２０００単位＋５％ブドウ糖１２ｍｌ）の持続投与を２／Ｈで行っており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H607EF6B5C6CBA647
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続的血液透析を施行していたが、ＤＩＣのため回路内に血液凝固が発生し、夕方より朝まで持続的血液透析を中断するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D0A55C7102AD9F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中全身清拭実施の際に、ベッド上からドルナーの錠剤が発見された。ドルナーは、前日から１日３回内服が開始となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819DBB76394FD93C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服確認表に朝のサインがなく、薬剤の残数が多いことに気づいた。
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