事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F25994E509AEBD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00 ウロミテキサンを投与した。22：00 投与のため、準備しているとＷチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A06C8AD11D90FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0402BDA146BC1B14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された注射カートを整理していた。週末で休日分が払い出しなので曜日毎に分けていた。その中にミキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F0812783C5D1DE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服の確認し、朝の栄養と一緒に内服を個人の栄養ケースにセットした。栄養と内服の準備は他のチームの看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08552B37F22DF90E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンの点滴準備時、注射伝票を開いて確認したところで電話対応の為離れた。生食９０ｍｌにヘパリン1万単位で計１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B54BB77A2EF1D0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A255534D2E2BBCB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の薬を準備しようとしたところ、次回分の薬が入っている中に「当日朝、渡してください」と付箋が付いた薬袋を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B38F952B907A332
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メインの点滴を混注する際に、プリンペランと間違えラシックスを混注した可能性があった。次の点滴を準備している時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA60985409C1950
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤科から病棟へは、薬はヒートのままで薬袋に入った状態で届けられていた。病棟では看護師が、そのヒートに患者名と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C3517E47099B1BC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝と昼の内服薬のプレドニゾロン（８丁分２）を夕（４丁）も内服させてしまった。集中して確認出来る場所でチェックも...
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