事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1135761C4F5E30EE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴確保と採血・血液培養・レントゲン撮影・入院の指示を口頭で受け、点滴指示票を見ながら持続点滴・採血の準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248C978D8BFB7FED
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2キットのオーダーのところを1キットと思いこみ施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E2BE18992DBCCA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液が終了してルート内がほぼエアであることに医師が気づき、次の輸液を用意しシリンジでエアを抜こうとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44267DCEAAA40F70
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸難、胸痛で救急搬送された患者。血圧も高く、ミオコール側注の指示を受ける。シリンジポンプ用のルートをPVCフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H875BF2FD790346BF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルマリン静注用を2キットのところ1キットのみ静注した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4DE13746B7F6BEB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方された内服の控え印刷を患児の保護者に渡す際、薬剤名は確認したが患者名を確認せずに渡した。(別の患者名でオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA7FBBD77667D20C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
タミフルを患者に説明をして渡す際に、指示は2T 2×5日分(朝・夕食後)のだったが、薬袋に1回2錠内服と記載し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4245E6040C4CFE6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師は救急外来にて複数の患者を担当していた。医師がラシックス1アンプル静注を口頭指示したが、A看護師は先に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE78568BDF1629660
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急車にて心不全疑いの患者が来院。医師よりミオコールスプレー1プッシュの指示があり、キシロカインスプレーをプッ...