事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05113CE82AFEF7EA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドチェックにて、Bipapの加湿器回路の組み方が間違っているのを発見した。 加湿器回路の場合、加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB719683ACEA828
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、加湿器回路にて３日前の呼気フィルターで使用しているのを発見。 また、加湿器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AC56B3190D2EA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30E6C4165480F846
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素５リットルで加湿器を使用していた 気泡の出が少なく 正確な指示量がいっていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A09A0F59FC4FC9B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともと繋がっている点滴にはヒューマリンの点注はなかったが、追加する点滴から点注の指示がでていた。昼から食事が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A1BE7C8C30E2F1B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩時、他の看護師に点滴更新を依頼していた。点滴更新時、他の看護師が更新しようとすると、輸液ポンプのセットが誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40FA23F2E15A36F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者から日勤者へ申し送りの際、人工呼吸器のリークが軽度見られた。患者は一回換気量が100台と低めであったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC31F0A9F30E8F2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔ケア施行時レベル低下。呼吸停止。呼吸不全 肺炎にて人工呼吸器使用の対象患者。昼ごろ、看護師より低加湿警報が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A757510894C1B7E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃、人口呼吸器の病棟ラウンド点検で訪床した際、毎日交換されなければならない人口鼻が交換されていないのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H956FE68E9ACAFEBA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ルームエアーから酸素２Lの投与指示を受ける。酸素カヌラのチューブが短かったため、ブレンダーを取り付けてそこから...
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