事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2B24A6C7A2EE57
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＴより戻った際に点滴すでに終了していたため、注射台にラベルと注射箋と共に置いてあった点滴にダブルチェックせず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1383533AF8931028
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前、血糖測定値が高く、インスリンのスケールにてヒューマリンＲ４単位を皮下注射した。夕方、準夜看護師が血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A150839EA715B75
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ2号に1000mLと1500mLがあるのを知らず、12時に薬剤名だけを確認し更新した。16時、次の日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45E33EEDDB712CC8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PM、Ａｆのため内科医師よりシベノール３×Ｎの処方があり、薬局へカートをおろした。昼分の内服を早く飲ませたいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H477BD6C7B01EBD10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アロデートの混注をする際、ブドウ糖液２５０ｍｌで混注すべきところを５００ｍｌで行ってしまった。その後ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60BC5F97E3267D42
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中、パクリタキセル追加の予定が、カルボプラチンの点滴を追加してしまった。ルートをつなげる時に取り違えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71C5CDA069AB4118
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からの指示は献血グロベニンだったが、薬局から届いた薬剤は献血ベニロンだった。ダブルチェックの時に、指示書を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889E8903E7A646BD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、手術前の点滴をPDAにて確認。薬剤をダブルチェックするも自己の確認不十分のため、手術後に使用するはずの抗止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BB290B04E3E9C06
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グロベニン−Iのオーダーがあったが、薬局から間違えて献血ベニロン−Iがきてしまっていた。 指示書と物が違うと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H923B0286485BEB32
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
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