事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F7EFC724B9453F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者家族よりシリンジポンプにて滴下中のドプラムが終了したとナースコールがあった。そのため点滴を交換した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8674F87D769D1143
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続皮下注で塩酸モルヒネを使用中。２回フラッシュしたら増量の指示あり。日勤者より１回フラッシュを施行したとの申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9AFBE32D5DA5A34
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時に追加の点滴が2時間半後に追加になっていなかった。流量を確認すると、60ml／Hの指示が30ml／Hになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC9002FCCBCD37CC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日に３本点滴を行っており、ヒューマリンＲがそれぞれ、６単位、７単位、７単位で混注されていた。その後、2本／日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD6799690006F59A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時の消灯時輸液ポンプの作動、流量を確認する。０時の巡視時点滴が漏れていることを発見し抜針する。当直医師によ...
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