事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA88050D19D0D03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は１４時に麻薬：デュロテップパッチの交換日であった。 当事者が朝の情報収集時看護ワークシートより当日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA159A3FFB1DD06
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後2日目の新生児。通常パスオーダーでは3日目にケイツーシロップ2mlをワッサーで溶解し全量20mlを内服する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDEAF85246A6240
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より持続点滴終了後にヘパロックの口頭指示あり。看護師Aと看護師BにてPDAのオーダー画面で日付と患者、薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C24A57B112708D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、付き添い中の母よりシングレア１包１×（夕）を、父親が付き添い中に毎食後内服していたとの報告あり。内服方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18454C77F3FF5E13
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬が看護師管理の患者に朝食後の内服薬を他の夜勤看護師が患者に内服させ、薬札を配薬ボックスへ返却した。日勤の受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F073FB5D26555CC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設。翌日、水分のみ開始の指示が水分と内服薬を投与してしまった。２日目、内服薬が不足していると報告有り、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41CBB7CE3E020B70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時に点眼があり、通常はミドリンPとノフロ、リンデロンAを点眼しているが、10時に点眼するはずのサンピロ２％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45E8EC35A2C53937
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は１４時に麻薬：デュロテップパッチの交換日であった。当事者が朝の情報収集時看護ワークシートより当日分の実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4843C019D70440FC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者様は午前に腹部超音波の検査が予定されており、前日21時よりNPOであった。その事は担当看護師も把握してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4998D0AFD4D18A52
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔の手術前の患者で前投薬をし忘れていた。
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