事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0764FF11F76392F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射箋にビソルボン１Aを1日３回の記入がされていたが、鑑査した自分が見逃し，注射薬剤一式を払い出してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320049817401B95B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭蓋内腫瘍摘出術施行し病棟へ未覚醒、挿管したまま帰室した患者。帰室し、エスラックスを点滴静注の指示あり、別の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E615CD219903ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1回2錠服用のウルソを1錠準備した。実施時に気が付いて未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5362E9E2F5E67F69
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の状態報告をし、プロトコールで決められているペルジピンハーフ（ペルジピン１０ｍｇ５A＋生食５０ｍｌ）の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C0E3540E3C9859C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師がシプロキサン注の払い出し中に間違って、オザグレアＮａを払いだしてしまった。当日の担当看護師が施行前に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612F3C99B141F4D3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊へ持参する内服薬を、ワーファリン3錠・ルボックス3錠をそれぞれ1錠ずつしかセットされておらず、外泊中の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B069435A0F9D14A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ムコソルバンシロップ0.3％ １５ml 分３の指示あり。分３なので５ｍｌ投与と思い込み投与。薬剤ボトルには黒線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C5184394678B57E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴を出す時に２V投与予定のものを１Vしか出してなかった。他看護師とダブルチェックを行い投与した。 他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA86800BF452F40AB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メバロチン錠５ｍｇ 1回2錠服用指示であったが1錠与薬した。患者が気が付いて未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB391AA366F1C1CE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊先で患者自身が夕食後のルボックス2錠・ワーファリン2錠が不足していることに気がついた。本人はそのままで翌日...
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