事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F25994E509AEBD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00 ウロミテキサンを投与した。22：00 投与のため、準備しているとＷチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C1EC4ACDB2A6ACB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日化学療法の患者。グラニセトロン+デカドロン８mgを抗癌剤投与前と投与後に2回点滴予定であった。午後より化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70CDAE55D22B4BC5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1回2包服用指示の漢方薬が1回３包準備されていた。与薬者が気が付いて未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C32622F8E60957
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬の返納処理のため、カルテの注射指示ページを確認したところ、輸液の減量指示を発見。当日より減量となっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D174CAF4A669B03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高ナトリウム血症のため医師の指示で塩化ナトリウムが中止となっていたが、検査値に改善がみられなかった。確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DDC5F4B85ECEE1D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務で薬剤を確認する際、プレドニン５ｍｇ３錠のセットとプレドニン５ｍｇ４錠のセットが一緒に患者のカセッター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H950821451D372537
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬準備において、0.5アンプル使用のものを指示書の確認間違いで1.0アンプル使用して準備した。準備段階で、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8A2D4A315D59192
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服を受け持ち以外の夜勤看護師介助にて内服し、薬札を配薬ボックスへ返却した。夜勤看護師にて内服しているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8615E222D608457
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に４包内服させ、記録に４包内服したことを残した。日勤者が記録を見て間違えに気付き発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0C641D617C1DBDB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より点滴指示有り、看護師より再度点滴量確認したところ過剰である事に気付いた。
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