事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H215C2C03D9DC5F60
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服自己管理にしていたが前日に内服間違いがあったことが発覚したため主要な薬剤を看護師管理とした。しかし１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H286EEFDB8738C469
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に張り替える予定のデュロテップＭＴパッチを情報で拾っていなかった。深夜勤者の申し送りで交換日であったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9D4204665E3FA3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で処方箋が発行されたため、診療録確認を行った。内容は内科定期薬であった。しかし、その日は健康診断での受診で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5237E7ACFD4A5B62
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EB7AC5BA4D6C157
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服が看護師管理であるため、夕に内服する分の内服薬をパソコンにて確認していたところ朝に内服する分のプレドニンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72852AD62DF090BD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師Ａが朝の点滴（フルカリック２号輸液、ＫＣＬキット、ノボリンＲ未注入）作成時、冷所より取り出し、目盛り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77DEF37FD884A1CD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレタール開始の処方を電子カルテで確認したところ、その3日後に胃ろう予定があることに気づく。確認すると、胃ろう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H795E3D27AEBCDCDA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左縦隔悪性腫瘍にて、抗癌剤治療中の患者。化学療法5クール目開始していた。19時40分、夜勤の看護師が、冷蔵庫の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H959978CD61C90FF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○日朝から投与予定であった、アレビアチンを日付を間違えて、１日早く投与してしまったのを、次の勤務の看護師に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99167A05943ED1A6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬と昼食後薬を間違えて開封してしまった。
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