事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8F426E23B29490
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射セットしたソルデム３Ａ５００ｍＬの混注口シールがはがれていたのを看護師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDE3635B9F7CA0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日直業務中、マスキュラックスの返却伝票の確認不足のため、返却された空バイアルを誤って薬局在庫に保管。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6279CB199CDF3C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、溶解用生食量の誤りに気がつき、外来点滴室看護師A、Bに報告。 Ｄｒに指示を仰ぐようにとうかが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25635806644EB2B1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
簡易懸濁法にて投与の患者に簡易懸濁法不可薬を粉砕せずに調剤、鑑査して病棟へ上げた。病棟より返品となり再調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388CD8564A1A3F44
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から生理食塩液１００ｍｌにラベルが貼付された状態で返却された。 薬剤部ではラベルが貼付された状態に気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53519EA43F4D44FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方は一包化調剤を指示していたので1包の中にブロプレスが自動的に調剤されたが、調剤者は単独調剤のマークの確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H637C9B8A628C9841
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日医師に確認後ベルケイド予定の患者がいたが、医師に確認する前にデカドロンを用意してしまった。その後、医師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AC0F85AE177A9A7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワクチンの準備を主治医から指示されミールビックを溶解液全量を使って溶かしてシリンジにつめて主治医に渡した。主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B9BC929BE1DB498
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法指示書に、ラステット＜直前に調剤＞と記載あるも調剤の際、確認不足あり予定より早く調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91E300CAB5B06CDB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
製剤室より抗癌剤混注の確認電話があり、夜勤リーダー看護師が、朝の体温が36.4度のため、混注確認伝える。その後...
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