事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B51A78F1477972
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後イレウスにて緊急入院後転棟。Ng挿入に減圧治療・絶飲食・輸液管理が必要な患者であった。17時−24時分の点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20721A0978DFBEA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン1錠分1夕食後の処方が出ていたが調剤し忘れた。後に病棟で看護師が気づいたため無投薬にはならなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36100CF7E229A84E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方5剤のうち、単シロップがないとの報告を看護師より受けた。再調剤して交付した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C3AF0FC0D5BDE8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴の患者、化学療法も行っていた。キロサイドの更新時に高カロリー輸液の記載してある伝票のみで確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CD40DF4F16BADDF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方が退院翌日にシステムに残っていることに気づく、患者に連絡をして届ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABAEE8887FB74282
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アスパラKが入っていないことに気づかず、病棟へ払い出してしまいました。病棟の看護師より指摘を受けました。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFEB3AD2DC64088E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワークシートと入力済み指示書をみて点滴(フルカリック903mL・単味)を作成。Wチェックを依頼し、点滴ボトルに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB23C987C4AA122D9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方の中で複数の錠剤の内、1種類(プリンペラン錠)の取り揃えが行われず、且つ無いことに気づかずに最終鑑査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0DC427043AF0505
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
胎児心奇形にて陣発入院した患者に対して、午前中は自然観察であったが分娩進行見られなかったために、12時に状況報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC36AEB0FA7B3ACD6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事