事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252E7588A7D51E5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F3F555F7DF9032
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者様には謝罪をし、以後同じ間違いが起こらないように注意しますと申し上げました。調剤室の対策として、当該患者様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0BE5282C37F80C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ上の診察待ちの患者欄に当該患者の名前があり、受付時刻が11時ということもあって気になり画面を開き、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H282F32F3DC3B72C3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セレスタミン９錠払い出さなければならなかったところ、セレキノン９錠を払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312683F6036AB506
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液製剤の調剤ミス発生時、私の精神状態は目の前の調剤済みの注射剤のダブルチェックをして、仕事を処理する事に集中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34366EB01220714D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミヤBM３g分２の処方で、調剤されていたが、さらにSP包装をセットしたものを監査時に気づかず、そのまま病棟に払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3562B81B385E929F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方、朝夕服用のメルビン錠１４包に１包だけリバオール錠が混入、定期処方の監査で発見できず、6日後の与薬確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3677BF7149ED66C8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボルタレン錠（25mg）1回1錠5回分を調剤する際、間違ってボルタレンサポ（25mg）を払い出した。鑑査者もそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H493AF41BAA9B64A5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフマゾンの指示に対してセフメタゾンを交付。看護師が気が付き未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5594128112944957
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直で1人勤務時、薬を至急で病棟に送って欲しいという依頼の電話を受ける。その時既にいくつか至急の用件をかかえて...
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