事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B8A97B748C77134
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーシー・ドパール錠100mg 1.5錠 分3 28日分の処方で、0.5錠が84包必要であったが、空包が1包あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BFF4ECE110139C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラックビー微粒3包分2の処方であったが分3で調剤した。看護師が気が付いて未然に防止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7920CBB49183AFAB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が夕食後薬の確認をしたところ、リバロ4錠分1夕後の所、分包の中には5錠入っているのを発見した。薬局へ返却...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE4995D43A8A3782
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム1.5g分2のところ、分3と思い込んで調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9C931DC5C30B393
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビアサン3g 1日2回朝・夕食後30分 7日分 の処方において、分包数14包のところ21包で払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB51B177400FB125
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方4剤(散薬3剤、水剤1剤):病棟より分包紙に何も書いていない散薬が1包入っているとの問い合わせを受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE50322ED3599FEEE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーシー・ドパール錠100mg 1.5錠 分3 28日分の処方で、0.5錠が84包必要であったが、空包が1包あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3C96E2C836D0054
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
リボトリール細粒の分包を21包にしなければならないところ、7包で調剤してしまった。 監査者がこのミスに気づかず...