事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2415BAD42173C911
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前から定期でインスリン自己注射を行っている患者．ＥＳＤ予定であった．入院時「定期のインスリンは３日前から前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E52538C340012B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314E9B1A2E07C0A9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察終了後、患者さんに予約票、基本カードを手渡した。 その際、院内で処方あったが、処方箋が無いため、薬は無いと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F58135F36EE7966
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師がカルテを見ていたところ、前日の一般指示にてオイグルコン２錠２×MAから１．５錠２×Ｍ（１錠）、Ａ（０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43502D5D0121B3E2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マスキュラックス10mgの処方があったため薬局に取りに行き、薬剤師と患者名・日付・薬剤名・mg・バイアル数をW...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E7A052EF90E16CB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定２検にて施行中。本日より３検で内服開始となるが、内服の確認不足により昼食前の内服の注入を忘れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51623BBBB932AE88
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中でソルデム３Ａ５００ｍｌを３１ｍｌ／Ｈで投与していた。１６時間後に追加の点滴を交換する際、指示ではソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60ACDB78CBB80223
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時にオキシコンチン2錠の指示があり本人に手渡しをした。家人と面会中で必ず後で飲むといわれ床頭台の上におきそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H737F0BA64B6AE622
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガスター注＋生食を病室で認証した際に、オーダーが削除されていたことがわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8647E1D2AB71816D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から増量のオキシコンチン錠の追加処方を指示受けし，フリー看護師に薬剤の受け取りを依頼した．麻薬の増量時は，...
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