事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF4D20E0E4B634D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
診察時に医師が、患者Aのスメアを採取するが、介助についた看護師が患者Bの名前を誤ってプレパラートに記載した。診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F96D6A1ED173DB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
腎生検の切り出しをダブルチェックをしながら二人で行った。切り出しの技師が検体をカセットへ移す時、補助者は隣で検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H560DC3CFEA4A6C9C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来にて皮膚生検施行。蛍光抗体標本提出の指示があったが、施行者は処置指示の記載を見落として半切せずに検体を提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EB49BEE93F9A52
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
腹痛にて救急外来から婦人科外来へ搬送された患者で、子宮頚癌の疑いにて細胞診を行う場面。介助についていた外来看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D768698C922E2A5
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
泌尿器科患者の腎臓摘出標本を病理診断標本作成で6ブロツク切り出され、薄切し切片をスライドガラスに張り付ける時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA43C24A4B7181F2F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
A患者の病理診断報告書を発行し、次のB患者の病理診断を行ったところ、臨床の記載内容と一致しない病理標本であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE72436C093E23AB8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
センチネルリンパ節を迅速病理検査に出すことになったが、病理医は看護学校の講義で不在とのことで、帰院されるまで(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED99FDF383D1EA40
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの胸水細胞診の検体を遠心し、上清を検体容器に戻そうとした際に、隣にあった未処理の患者Bの髄液細胞診の容器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5F9FB6E4AFCA20
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の「気管支擦過」(陰性)「気管支洗浄液」が提出された、細胞診断の結果を入力 する際に「気管支擦過(陰性...