事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05113CE82AFEF7EA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドチェックにて、Bipapの加湿器回路の組み方が間違っているのを発見した。 加湿器回路の場合、加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB719683ACEA828
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、加湿器回路にて３日前の呼気フィルターで使用しているのを発見。 また、加湿器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AC56B3190D2EA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H193C099550D92C49
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2018AE44A1FE43
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直前、清潔野に滅菌物（ネラトン）を出したが滅菌日切れだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288EF58D6DEB722A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疼痛強く安静保持のため、フェンタニルを持続投与されていた。濃度の変更あり、フェンタニル０．４ｍｇ＋生食４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30E6C4165480F846
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素５リットルで加湿器を使用していた 気泡の出が少なく 正確な指示量がいっていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D9BBF7F2DAA69D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加圧バッグの圧が０になっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CD65C9650C9A84
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目に使用のコンソールを２クール目にも使用する際には本来ならば洗浄を施行する。しかし末洗浄であることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A09A0F59FC4FC9B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともと繋がっている点滴にはヒューマリンの点注はなかったが、追加する点滴から点注の指示がでていた。昼から食事が...
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