事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FF8731B7535D3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸ポケットのボールペンなどは外したが首にＵＳＢメモリーをさげていたのを忘れていた。息止めができない患者だったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EC84BB25138AB2D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の部屋に訪室した時に、呼吸停止しているのを発見した。その時にSPO2低下と呼吸数低下のアラームが鳴っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H923C0EF088E9A4BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の器械出し業務につき，器械，コアモーター，業者より届いた挿入器械を外回りに開いてもらい，術前の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE6BD8E8397E8D72
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室より帰室し人工呼吸器装着した。深夜スタッフより加湿器の電源が入っていないと指摘され気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8C1B2274985F3F8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術でエタニティーナビを使用するために、清潔環境内で開封した。しかし、本体と一緒に入っているフォルダーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4E62F5B631C28D8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、緊急心臓カテーテル治療が終了し、ICUに患者様を移送しようとした際、移動用除細動器の心電図モニタを装着し装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC595782A7D9DE1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医の指示で、外来より持参したメッシュシート（１×２ｃｍ程の大きさ）を 器械出し看護師が術野に出した。 その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0BB70D73EE026AF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプに輸液チューブをセットする際、クレンメをポンプより上部にセットし、点滴内容が滴下していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4DE5A26709FBC01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行弓部人工血管置換術に使用する人工心肺装置の準備中、遠心ポンプ駆動装置のバッテリーアラームが鳴り続け使用でき...
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