事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F08888B487CA5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDE4B59B59FD6C8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
数日レンドルミンを基本指示にて眠前に内服していた患者。前夜にはレンドルミンを手渡していないにも関わらず、うつろ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C9C247E42FF6FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が硬膜外麻酔を抜去。抜いたチューブを看護師に渡した。看護師は一旦、廊下においてバイオハザード内に捨てた。3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H278CC284B6F7CFBF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より、ラシックスを1から2へ上げての口頭指示あり。その後主治医は外病院の当直に行かれる。 その患者様には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F22D69B48A2440A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時間目の時間チェックが抜けてしまい、凝固剤を止めるのを忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H496BAB03ABEFE2AB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F9BCAE15266C79
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔の先行鎮痛に用いるドロレプタンの容量を、担当麻酔科医と確認しないで投与した。その後、他の目的にてドロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F3D18E1C9E65B75
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンペック(200)CSIにて疼痛コントロールしている患者です。19時30ドーズ0.4ml/h→ 0.45ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H636018044F1238B1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然滴下用の点滴ポンプを使用しなければならないところ、通常用の点滴ポンプを使用してしまい、流量だけを変えて間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67293EDA622D87ED
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事