事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FC4E17737920A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーション前のホールに薬剤をつるした点滴台が何台かあり、同じように氏名を確認してつるした。患者のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E823552B423B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時〜アミノレバン42ml/hで投与しており、17時に訪室した時は残り約300mlであり、滴下良好であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B24A6C7A2EE57
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTより戻った際に点滴すでに終了していたため、注射台にラベルと注射箋と共に置いてあった点滴にダブルチェックせず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C48CBFEB06AC4E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪床すると本人より点滴終了していることを指摘される。PMの巡視時滴下やや早く調整したが早落ちし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA48F5008377DBE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドバを持続点滴していたが、深夜で漏れたため中止し、日勤でルートを取り直した。その際直接プレドバを接続したた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D58C548568F5E44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のことについて医師に相談をした直後、その医師よりグリセオールを点滴するようにと口頭で指示があったので、相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB2233B3F84754F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内にペンタジン0.5A加薬指示であったが、1A加薬した。直後に当事者が気が付き未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1A768E9747604F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
倦怠感が強い患者の訴えにより、医師が診察して腹部の緊満がないことを確認した。マグセントの速度を現行の13ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17AC2F8B3ED020F5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500ml+ナファモスタット10 1Vの点滴をしている患者に側管からスルペラゾン1g+生食10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C935A7A5F41E53
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500ml+ナファモスタット10 1Vの点滴をしている患者さまに側管からスルペラゾン1g+生食...