事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B51A78F1477972
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後イレウスにて緊急入院後転棟。Ng挿入に減圧治療・絶飲食・輸液管理が必要な患者であった。17時−24時分の点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BC8DB270F7A044
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ECE10CD9A21B03
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボ・ヘパリン注オーダーのところ、ヘパリンナトリウム注が調剤され鑑査ミスにて患者に渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8F426E23B29490
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットしたソルデム3A500mLの混注口シールがはがれていたのを看護師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0403F84BEEEF98
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイアート静注用500単位を1500単位で調剤、鑑査した。投与前に看護師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDE3635B9F7CA0C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日日直業務中、マスキュラックスの返却伝票の確認不足のため、返却された空バイアルを誤って薬局在庫に保管。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H140BAC817800A4B2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
レペタン注0.2mg+生食20mlの際、生食を10%食塩注で準備し払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18A84D8364182DC1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩化ナトリウム1A払い出すべきところ、ピッキングマシーンにより2A用意されており、それに気づかず2A払い出して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D6279CB199CDF3C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード調製時、溶解用生食量の誤りに気がつき、外来点滴室看護師A、Bに報告。 Drに指示を仰ぐようにとうかが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H355A3DAA2331BA7D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日前の金曜日にセットした定期注射箋のウログラフィン注60%20mL1本を同注76%20mL1本が間違って取り...