事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0252E7588A7D51E5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0732B38AACD87996
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
バナンドライシロップ1回50mgを1日3回(150mg)とするところを、1日量を50mgで調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A47E5F2001E5838
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスターD錠を14錠のところ7錠で払い出してしまいました。 翌日病棟から指摘され発覚しました。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B00D19D92C72667
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方(プラビックス錠25mg、一回一錠、一日一回35日分)を調剤する際、プラビックス錠75mgを誤って払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F3F555F7DF9032
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者様には謝罪をし、以後同じ間違いが起こらないように注意しますと申し上げました。調剤室の対策として、当該患者様...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ABF6015E2B09FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン1mgのところ、プレドニゾロン5mgを払い出してしまいました。 患者様が2日分飲まれたところで気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B8A97B748C77134
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーシー・ドパール錠100mg 1.5錠 分3 28日分の処方で、0.5錠が84包必要であったが、空包が1包あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0BE5282C37F80C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテ上の診察待ちの患者欄に当該患者の名前があり、受付時刻が11時ということもあって気になり画面を開き、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20721A0978DFBEA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン1錠分1夕食後の処方が出ていたが調剤し忘れた。後に病棟で看護師が気づいたため無投薬にはならなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25635806644EB2B1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
簡易懸濁法にて投与の患者に簡易懸濁法不可薬を粉砕せずに調剤、鑑査して病棟へ上げた。病棟より返品となり再調剤した...