事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12ABBB0D72F0205B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTCDを行なう目的で入院し、入院日からワーファリン中止の指示を受けた。持参薬は一包化されており、3種類の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EE4FBC918FDA20
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術術後の患者に、OP前よりセフメタゾン1g/生食NS100mlを朝・夕の投与の指示が出てい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E52538C340012B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314E9B1A2E07C0A9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察終了後、患者さんに予約票、基本カードを手渡した。 その際、院内で処方あったが、処方箋が無いため、薬は無いと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43502D5D0121B3E2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マスキュラックス10mgの処方があったため薬局に取りに行き、薬剤師と患者名・日付・薬剤名・mg・バイアル数をW...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47287F0123DCFE25
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入薬を準備中、注入薬がないことに気付く。その事を翌日の１時頃その患者チームの看護師に伝えた所、注入薬が処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60ACDB78CBB80223
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時にオキシコンチン2錠の指示があり本人に手渡しをした。家人と面会中で必ず後で飲むといわれ床頭台の上におきそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H965519992FC4752F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の血糖測定後、患者のプロトコール表を確認し、ヒューマリンＲ4単位と声を出しながらおこなった。しかし、目で見て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE937CAADCD4B032
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より内服がないと申送りがあったが、確認を忘れ翌日朝の内服薬を投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7194F21BA96B838
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊中の持参薬、定期の塩酸モルヒネ量5回分100mlと屯用薬塩酸モルヒネ3回分60mlのところ30ml持ち帰り...
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