事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BDCB28717E778
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF4D20E0E4B634D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
診察時に医師が、患者Ａのスメアを採取するが、介助についた看護師が患者Ｂの名前を誤ってプレパラートに記載した。診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F96D6A1ED173DB
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腎生検の切り出しをダブルチェックをしながら二人で行った。切り出しの技師が検体をカセットへ移す時、補助者は隣で検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B184D5C3A5F20DA
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
２人の患者の紙ラベルを入れ替えて貼付した。紙ラベルを貼付するためガラス標本（鉛筆で番号をかいてあるのだが、）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD2BD2F827E2923
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
コルポスコピーの検体を診察室に放置していた。30分程後に、伝票と一緒に提出しようと思い診察室に戻ると検体がなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50205C5B9ED78878
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
提出検体が同患者より、Ａ（手術検体の胃）とＢ（リンパ節と胃断端）の２つのオーダー（同手術日）があった。Ｂで提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560DC3CFEA4A6C9C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
外来にて皮膚生検施行。蛍光抗体標本提出の指示があったが、施行者は処置指示の記載を見落として半切せずに検体を提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57AB0B8608CF479C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の３個の病理検体を包埋した際、２番目と３番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA1BD1634235BD5
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
形成外科による「マダニ咬傷」の皮膚腫瘤摘出後、皮膚組織を病理へ提出する過程で、検体容器に別人のラベルが貼付され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B95069D9022612
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理組織の検体登録時に誤った番号を入力した。
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