事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CD65C9650C9A84
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目に使用のコンソールを２クール目にも使用する際には本来ならば洗浄を施行する。しかし末洗浄であることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC912CA50EA4DF0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前のインシュリンを忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5445A52E7412E026
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD開始より１時間経過。臨床工学技師が観察のため訪床し血圧測定を行うと、グリセオールが開始していないことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55EADB73DB7DBE7F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始され、運転スイッチが入った際に「高Ｎａコネクターが洗浄口に接続されている」とのメッセージあり。その時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F13E2457417C85D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジンを毎週火曜8回投与で○月△日から□月◎日の予定で指示あり、□月●日に転記がこの翌日になっており金曜の終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA027016B0B36EFFF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
目標体重より５００ｍｌ少ない患者に対し、そのままの指示で施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFB095C4FD2ABD5E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時にオキサロール実施の指示はなかったが、注射するのを忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4AB10967AA105B9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の血圧低下があるため、透析開始後すぐにシリンジポンプにて昇圧剤の持続注入を始めた。本来ニードルアクセスポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF94D48198D53108C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD中、二日後のHDよりオキサロール中止を口頭にて指示が出る。口頭指示受け記録の未使用、指示簿の未記入により指...
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