事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284BDCB28717E778
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F96D6A1ED173DB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
腎生検の切り出しをダブルチェックをしながら二人で行った。切り出しの技師が検体をカセットへ移す時、補助者は隣で検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AB0B8608CF479C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の3個の病理検体を包埋した際、2番目と3番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FA1BD1634235BD5
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
形成外科による「マダニ咬傷」の皮膚腫瘤摘出後、皮膚組織を病理へ提出する過程で、検体容器に別人のラベルが貼付され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85B95069D9022612
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理組織の検体登録時に誤った番号を入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D768698C922E2A5
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
泌尿器科患者の腎臓摘出標本を病理診断標本作成で6ブロツク切り出され、薄切し切片をスライドガラスに張り付ける時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA43C24A4B7181F2F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
A患者の病理診断報告書を発行し、次のB患者の病理診断を行ったところ、臨床の記載内容と一致しない病理標本であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE671AF80D8DABF50
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aと患者Bの組織標本を作製した際に、両患者の枝番9番の組織標本が お互いに入れ違がったまま病理医に提出さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF772292800BD75B7
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡による消化管生検の検体が受付時には4個あったが、包埋時の確認で2つしかブロック標本されていないことに、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5F9FB6E4AFCA20
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の「気管支擦過」(陰性)「気管支洗浄液」が提出された、細胞診断の結果を入力 する際に「気管支擦過(陰性...