事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5A823D7D5A9DD5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「昼の後の薬はないの？」と質問あり、薬袋を確認するとメキシチールカプセル５００ｍｇが毎食後投与であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288EF58D6DEB722A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疼痛強く安静保持のため、フェンタニルを持続投与されていた。濃度の変更あり、フェンタニル０．４ｍｇ＋生食４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46D57DFF326C6213
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で２２時にルピアール坐剤使用の指示があったが見落としており、投与し忘れ、翌日の日勤勤務者が使用するときに夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9476E60468ABA844
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疼痛強く安静保持のため、フェンタニルを持続投与されていた。濃度の変更あり、フェンタニル０．４ｍｇ＋生食４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4F6ED4DFD0150BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来ＩＡＢＰガスチューブより分岐しているルートにヘパリン入りの生食が接続されているはずだが、入室時より接続され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4D98369D16388A5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖で入院となったベビーの入院処置中、中心静脈カテーテルより１０％ブドウ糖５００ｍｌを６ｍｌ/ｈで開始の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB9E409A88FC2F0D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で２２時にルピアール坐剤使用の指示があったが見落としており、投与し忘れ、翌日の日勤勤務者が使用するときに夜...
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